为什么要摆脱“住院调糖”的惯性

上海市公共卫生临床中心内分泌代谢科成立于2021年9月。借鉴梅奥诊所强调门诊价值的理念，团队创建国内首个“大门诊优病房”内分泌科运行模式。这里的“大”，不是简单扩大场地或追求门诊数量，而是把门诊放到提升患者自我管理能力的核心位置；“优”也不是增加床位，而是减少非必要住院、缩短住院时间，把有限病房资源用于综合评估、患者教育、个体化治疗以及疑难复杂疾病诊断。其核心是门诊与病房一体协同，在不削弱专科医疗功能的前提下，推动血糖、血压和血脂综合达标。

重构门诊与病房：能在门诊完成的，不占用病床

围绕这一目标，科室在约400平方米的区域内建设内分泌代谢疾病诊疗中心，将病房、糖尿病并发症检查、甲状腺超声与穿刺、智能设备穿戴、院内血糖管理、互联网诊疗、糖尿病教育、临床试验和标本保存等功能整合起来。门诊不再只是开药和短时问诊，而成为筛查、教育、设备应用、治疗调整与院外随访的枢纽；病房则从常规调糖场所转向高效完成系统评估和复杂诊疗的“优病房”。团队每周复核出院患者病历，以闭环质量控制确保诊疗过程完整。

“一日病房”是功能重构的集中体现。借助门诊病房一体的空间，高度优化的动线诊疗路线图，一天住院可完成许多三甲医院2~3天药完成的检查内容。借助一站式检查房间，可一天内完成所有糖尿病并发症筛查、身体成分、骨密度检查，为患者精准画像和优化个体化药物治疗奠定基础。具体流程如下：患者早晨空腹到院后完成采血、腹部超声等检查，随后进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；中午前由主治医生查房补充评估，中午接受患者教育；下午集中完成下肢和颈动脉超声、骨密度等检查，对有指征者安排胸部CT、冠状动脉CTA或头颅MRI，汇总初步结果并调整方案。多数患者在佩戴连续葡萄糖监测（CGM）设备后当日出院，一周后带着完整检查结果和7天真实生活CGM数据回到门诊，由医生进一步微调治疗。同时科室内部有质量控制，10天后进行病例复核，保证门诊诊疗的闭环。由此，年度综合评估可以压缩到一天，长期调糖则回归门诊和家庭。

把患者置于中心：CGM、数字化与“三一照护”形成连续支持

管理场景前移后，患者是否“想管、能管、管好”成为成败关键。科室从知识、行动、可及性和以患者为中心的决策循环四个维度搭建支持体系：通过糖尿病自我管理教育提供准确知识，以持续赋能促进患者行动和坚持，提升就医、药物及费用的可及性，并通过PDCA循环——计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、改进（Act），持续优化管理方案。教育也不止于一次宣教，而是延伸至出院前指导、专门教育空间、微信公众号学习教程、操作视频、自我评估工具及科普壁画等多种场景。

院外照护如“三一照护”进一步连接院内与院外、线上与线下。围绕医生建立由医生助理、健康照护师、营养师和运动教练参与的照护团队，把日常教育、饮食运动指导和在线答疑从医生的有限时间中分担出来。健康照护人员中约65%具有护理背景、23%具有医学营养背景、12%具有心理或药学背景，并由有经验的内分泌专科护士带队。依托院外管理APP，团队可持续追踪血糖和饮食等信息，让医生更聚焦于诊断、风险评估和治疗决策。

CGM则成为患者、照护团队与医生之间的共同语言。目前科室门诊患者CGM使用比例超过10%，其价值不仅在于识别血糖波动，更在于把食物、运动与血糖变化转化为患者看得见的反馈。例如，患者可以借助CGM比较“两只馒头”与“一只馒头加一个鸡蛋”后的血糖曲线，在亲自观察中形成适合自己的饮食方案。实时CGM还可与胰岛素泵结合开展远程调糖。

提高患者依从性的用药理念。团队通过复方制剂替代多个单药组合、优选每日一次替代每日多次、每周一次替代每日一次等思路降低患者服药负担，提高患者依从性和诊疗体验。

像汽车4S店一样定期“保养”：以3B达标检验长期管理

糖尿病管理借鉴汽车4S店定期“保养”理念，全年随访12次：每月开药并核查血糖、血压，每3个月复查糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂和尿白蛋白/肌酐比值（UACR），每年通过一日病房完成一次综合评估（图1）。这样形成“年度综合评估-季度阶段检查-月度日常随访”的连续路径，并在出院后一周、血糖控制不佳等关键节点贯穿CGM评估。它不是把管理责任简单交还患者，而是用教育、专业团队和数字工具，让患者逐步具备自我决策与执行能力。

图1. 大门诊小病房具体运行模式

随访数据为这一组合模式提供了结果观察。纳入1252例患者、随访3个月后，血糖、血压和血脂指标均明显改善，3B综合达标率由基线8.6%升至44.9%，高于国内其他慢病管理模式的控制水平。不同随访时点数据显示：平均HbA1c达标率（＜7%）由基线41%提升至随访3、6、12个月的86%以上；血压达标率（＜140/90mmHg）基线为52%，3、6、12个月随访期间持续维持在86%以上；血脂达标率（LDL‑C＜2.6mmol/L）基线37.5%，在3、6、12个月随访中持续保持50%以上。相关成效来自一站式检查、一日病房精准画像、个体化与序贯用药、CGM全程介入、院外APP管理、门诊调糖以及提升依从性的用药理念等要素的整合，而不是某一种单独技术。

模式同时体现出资源效率。依据上海市申康医院发展中心提供的数据，糖尿病患者住院评价费用约6000~7000元，而同期上海三甲医院对照约为1.0万元；原发性醛固酮增多症完整诊疗流程费用约1.9万元，对照约2.6万元。病房平均住院天数约0.5天。2025年科室出院患者1450人次、门诊量超过3万人次；仅2026年4月，在8张床、7名医生配置下完成158人次出院和3485人次门诊服务，2026年上半年保持持续增长的趋势。这些数据所说明的并非单纯“做大门诊量”，而是通过缩短非必要住院、降低费用和提高床位周转，把资源投向更需要专科判断的环节。

“优病房”的另一重价值，是为疑难复杂病例保留系统评估空间。一名青少年初发糖尿病患者体重指数（BMI）为22 kg/m²，胰岛功能尚可、自身免疫抗体阴性，同时合并多发肾囊肿，外院曾按2型糖尿病诊断。经过进一步评估，最终明确为HNF1β突变相关MODY5。这个病例提示，当常见分型无法解释完整临床表型时，短而精的住院评估仍不可替代。

原发性醛固酮增多症的流程再造则展示了另一种路径：把以往可能需要7~10天住院完成的确诊和分型，拆分为“两次门诊+两次一日住院”——门诊完成筛查与药物调整，一日住院集中完成确诊试验，再以一次一日住院完成肾上腺静脉采血等分型诊断。现有资料显示，科室累计确诊原醛427例、完成100例肾上腺静脉采血；在上海申康医院发展中心市级医院内分泌专科能力评估中，科室位列22家市级三甲医院第9位，原醛诊治量位居全市第3。门诊化和短住院并未削弱专科深度，反而让病房资源更集中地支持复杂诊断。

目前，这一模式已吸引来自全国20个省区的60余家机构前来学习交流。其推广价值不在于照搬空间布局，而在于重估门诊、病房与院外管理的边界：能在门诊解决的问题尽量在门诊解决，需要集中检查的环节在一日病房高效完成，疑难复杂患者则获得充分的专科评估。同时，模式能否从单中心实践走向更广范围应用，仍取决于门诊诊疗价值如何计入绩效、人员配置是否摆脱单纯床位导向、一日病房和门诊CGM如何获得支付支持等现实条件。

“大门诊优病房”改变的并非一个科室的床位数字，而是糖尿病照护的时间与空间：病房负责必要的集中评估和复杂诊断，门诊承担持续治疗调整，数字化工具和照护团队把专业支持延伸到患者生活之中。慢病管理的智慧最终仍是以患者为中心，通过早发现、早干预和自我管理能力建设，为降低并发症与失能风险创造条件。对于正在寻找高质量、可持续慢病管理路径的医疗机构而言，这一实践提供了值得继续验证和推广的中国方案。

专家简介

赵晓龙 教授

• 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心
• 内分泌科主任，主任医师，博士学位，研究生导师
• 内分泌科主任，主任医师，博士学位，研究生导师
• 上海食疗研究会糖尿病专业委员会主任委员
• 上海食疗研究会糖尿病专业委员会主任委员
• 上海市生物医学工程学会代谢医学工程专业委员会主任委员
• 上海市生物医学工程学会代谢医学工程专业委员会主任委员
• 中华医学会糖尿病学分会糖尿病监测与治疗新技术学组委员
• 中华医学会糖尿病学分会糖尿病监测与治疗新技术学组委员
• 曾在美国的梅奥诊所和约翰霍普金斯医院内分泌临床进修学习；创建国内首个以大门诊小病房为特色的内分泌运行模式；擅长难治性高血压和复杂糖尿病的诊治，尤其在应用糖尿病先进技术和原醛症诊治方面
• 曾在美国的梅奥诊所和约翰霍普金斯医院内分泌临床进修学习；创建国内首个以大门诊小病房为特色的内分泌运行模式；擅长难治性高血压和复杂糖尿病的诊治，尤其在应用糖尿病先进技术和原醛症诊治方面
• 曾在美国的梅奥诊所和约翰霍普金斯医院内分泌临床进修学习；创建国内首个以大门诊小病房为特色的内分泌运行模式；擅长难治性高血压和复杂糖尿病的诊治，尤其在应用糖尿病先进技术和原醛症诊治方面