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一、 肾上腺-脂肪组织轴：

结构基础与双向调控

肾上腺由皮质和髓质两部分构成（图1）。皮质自外向内依次分为球状带、束状带和网状带，分别合成盐皮质激素（醛固酮）、糖皮质激素（皮质醇、皮质酮）及肾上腺雄激素（脱氢表雄酮及其硫酸盐），髓质则分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）。

与此同时，脂肪组织并非均一的能量储存器官，而是包含白色脂肪细胞、米色脂肪细胞和棕色脂肪细胞的功能异质性群体：白色脂肪细胞负责脂质储存及脂肪因子（如脂联素、瘦素）分泌，而米色与棕色脂肪细胞富含线粒体并高表达解耦联蛋白1（UCP1），具备产热和分解代谢功能，主要分布于颈部、锁骨上及椎旁等区域。

图1. 肾上腺与脂肪细胞的功能与分泌。（A）肾上腺分区与激素分泌；（B）白色、米色和棕色脂肪细胞的功能及特征比较

肾上腺分区激素与不同脂肪细胞亚型之间的精细交互，构成了机体能量稳态调控的重要基础，也为理解肾上腺疾病相关体重异常的发生机制提供了结构-功能的双重线索（图2）[1]。压力通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和交感神经系统双向调控代谢，健康状态下，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）-促肾上腺皮质激素（ACTH）-皮质醇通路与儿茶酚胺释放处于精密负反馈平衡；而在激素分泌型肾上腺肿瘤等疾病状态，激素自主过量分泌打破平衡，通过差异化调控白色脂肪和棕色/米色脂肪功能，诱发不良代谢后果。

图2. 压力与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）及代谢和疾病的关系

二、 肾上腺意外瘤的筛查路径：

发现功能性病变的起点

因肾上腺疾病以外的原因进行影像学检查时发现的、直径大于1 cm的肾上腺占位病变，称为肾上腺意外瘤[2]。这类病变的临床表现不明显，诊断时需排除已知恶性肿瘤的分期或随访、家族性肾上腺疾病综合征及生殖系基因突变相关综合征。

处理肾上腺意外瘤的常规参考路径包括两个核心维度：恶性风险评估与生化活性评估，二者须同步推进，不可偏废（图3）。

图3. 肾上腺病变的常规参考路径

恶性风险评估

通过肾上腺CT平扫测定CT值及病变直径，结合强化特征与血供模式，初步判断病变性质：直径＜4 cm、CT值＜10 HU、密度均匀者，倾向良性；直径＞4 cm、CT值＞10 HU、密度不均匀或血供丰富者，需警惕恶性可能，应进一步行化学位移成像MRI或FDG-PET/CT鉴别。

生化活性评估

同步进行四项激素过量筛查以明确是否存在肾上腺功能亢进：（1）午夜1 mg地塞米松抑制试验（DST）：若DST后皮质醇＞1.8 μg/dl（50 nmol/L）提示轻度自主皮质醇分泌（MACS），可重复DST以减少单次波动干扰；（2）血浆或尿甲氧基肾上腺素类物质测定：用于筛查嗜铬细胞瘤/副神经节瘤；（3）血浆醛固酮/肾素比值（ARR）：用于筛查原发性醛固酮增多症；（4）肾上腺雄激素（如DHEA-S）：用于排查肾上腺皮质癌等可能。双侧肾上腺病变时，在评估激素过量的同时，必须排查原发性肾上腺功能不全的可能，测定基础皮质醇及ACTH水平，必要时行ACTH兴奋试验，以免遗漏肾上腺皮质功能减退这一潜在致命性状况。

通过上述筛查路径，一旦确认功能性病变的存在，即需根据激素过量类型进行针对性管理。以下各节将分述三类最主要的肾上腺源性肥胖相关疾病（库欣综合征、轻度自主皮质醇分泌及原发性醛固酮增多症）的临床特征与处理策略。

三、 肾上腺源性库欣综合征与肥胖

库欣综合征（CS）于1932年由Harvey Cushing首次系统描述，常见特征及其发生率分别为向心性肥胖/体重增加90%~100%、满月脸90%、多血质外貌90%、皮肤紫纹70%~90%、易出现瘀斑30%~62%[3-5]。肥胖与CS之间的筛查界值长期缺乏系统评估，2026年发表的一篇系统评价与荟萃分析纳入了39项研究、共计14,995名受试者，采用非线性Meta回归分析评估体重指数（BMI）与DST阳性率及确诊CS率之间的关系[6]。结果显示，BMI在27.7~34.3 kg/m²范围内，DST阳性及确诊CS的诊断密度更高，值得临床关注（图4）。

图4. BMI与DST阳性率及确诊CS率的关系（非线性Meta回归分析）

关于肥胖患者是否均应筛查库欣综合征，推荐意见如下[5]：

1. 建议在具有任何1项典型特征，或具有任何2项及以上相关特征的患者中开展库欣综合征筛查（证据等级：中，弱推荐）。2. 推荐肾上腺意外瘤进行库欣综合征的筛查（证据等级：低，弱推荐）。3. 推荐在进行生化检测之前，获取全面的用药史，以排除导致医源性库欣综合征的外源性糖皮质激素暴露（良好实践主张）。

四、 轻度自主皮质醇分泌：

被忽视的代谢威胁

库欣综合征代表了糖皮质激素过量的显性端，而在同一病理生理轴的轻度端，则是一种更为隐匿但更为常见的状态——轻度自主皮质醇分泌（MACS），其临床危害同样不容忽视。MACS在肾上腺意外瘤中的检出率约为19%~50%[7]。其分子病理学基础涉及多种体细胞突变及种系突变，以Wnt-β-catenin通路及cAMP-PKA通路激活最为常见（图5）。从病理生理学角度看，肾上腺束状带轻度自主分泌皮质醇，反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致ACTH水平降低，进而引起肾上腺萎缩。

图5.轻度自主皮质醇分泌的病理生理学

MACS危害呈多系统分布，涉及心血管、代谢、骨骼、肾脏及神经精神等多个领域，最终增加全因死亡率。这一多系统损害谱系提示MACS并非良性状态，而需积极识别与综合管理。在管理策略上，根据病变单双侧及术后肾上腺皮质功能状态进行分层决策：对于单侧MACS，首选单侧肾上腺切除术；双侧MACS则可行单侧肾上腺切除术或双侧肾上腺次全切除术。所有患者术后均应监测合并症，评估降糖、降压等药物的潜在减量需求，同时检测是否存在残留MACS，并进行患者教育，使其了解糖皮质激素戒断综合征的可能性。对术后出现肾上腺皮质功能不全者，需根据个体情况给予糖皮质激素替代治疗，并加强肾上腺功能恢复监测；对功能恢复或未出现功能不全者，则继续监测进行性MACS。

五、 原发性醛固酮增多症与肥胖：

恶性循环的缔造者

糖皮质激素过量的危害已如上述，而肾上腺另一类重要的激素——盐皮质激素（醛固酮）——同样与肥胖存在密切的双向恶性循环关系。

原发性醛固酮增多症（PA，简称“原醛症”）是肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮所致。近年研究[8]发现，原醛症与肥胖之间存在双向促进的密切关联。

脂肪组织通过双重机制驱动醛固酮升高

其一，脂肪细胞自身具备完整的醛固酮合成酶表达系统，可自主合成醛固酮；血管紧张素Ⅱ等刺激因子可通过钙调磷酸酶/NFAT通路及活性氧依赖通路上调其合成。

其二，脂肪细胞分泌瘦素、脂联素及C末端肽前体-1等脂肪因子，作用于肾上腺皮质球状带，上调类固醇合成急性调节蛋白表达并增强肾上腺对血管紧张素Ⅱ刺激的敏感性，从而促进醛固酮分泌（图6）。

图6. 脂肪细胞经双重机制促进醛固酮生成

多项研究进一步证实了肥胖与醛固酮升高的因果关系：肥胖人群血浆醛固酮水平显著高于正常体重人群[9-11]。

醛固酮过量反过来加剧代谢紊乱

盐皮质激素受体激活导致水钠潴留、容量扩张及低钾血症，协同高盐饮食直接损害心、脑、肾及血管等靶器官，同时增加胰岛素抵抗、糖耐量异常及新发糖尿病风险，由此形成恶性循环：肥胖驱动醛固酮升高，醛固酮加剧代谢紊乱，代谢恶化又进一步加重肥胖。

减重可打破这一恶性循环

现有研究[12,13]提示，饮食干预、减重手术或GLP-1受体激动带来的体重下降，可显著降低血浆醛固酮水平、改善血压控制，为肥胖合并原醛症患者的综合管理提供了重要依据。

此外，针对肥胖合并原醛症，目前存在几类潜在的共享治疗策略[14-16]：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为核心用药，可发挥多重靶器官保护效应；非甾体MRA（如非奈利酮）心肾获益显著；醛固酮合成抑制剂尚待原醛人群临床验证；GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂兼具减重、降糖、降压多重获益，展现出可观的应用潜力，但目前仍缺乏针对原醛症人群的的用药证据。

六、 结语

肾上腺皮质与髓质分泌的多种激素通过多重机制参与体重及代谢的调控，构成从典型库欣综合征向心性肥胖、MACS轻度代谢异常，到原醛症与肥胖恶性循环的疾病谱系。深入理解肾上腺-脂肪组织双向交互作用，有助于临床医生在面对肥胖患者时保持对肾上腺源性病因的警觉，遵循精准筛查与分层管理原则，在控制体重的同时改善心血管与代谢结局。未来，随着对肾上腺-脂肪组织交互机制的深入解析及新型靶向药物的研发，以肾上腺激素轴为干预节点的个体化治疗策略有望为肥胖及相关代谢疾病的防治开辟新的方向。

专家简介

参考文献

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