表1. 2024版与2019版中国高尿酸血症与痛风诊疗指南对比汇总

一、无症状高尿酸血症的降尿酸治疗策略

痛风是由单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积在关节及软组织中引起的常见炎症性疾病，而高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，也是痛风发生、发展的最重要危险因素。降尿酸治疗（ULT）是无症状高尿酸血症（AHU）与痛风管理的基石，2024版指南[1]在启动时机、药物选择、停药指征及分型治疗等方面均作出重要修订。

在降尿酸治疗方面，无症状高尿酸血症延续了2019版关于启动治疗时机的推荐，即血尿酸≥540 μmol/L，或血尿酸≥480 μmol/L且伴有合并症者，应启动ULT。然而，一线用药格局有所调整：将非布司他、别嘌醇、苯溴马隆列为AHU患者降尿酸的一线用药（1A级证据）。

三种药物机制与特点各异：非布司他作为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强，且双通道排泄特性有助于降低药物蓄积风险，过敏反应发生率显著低于别嘌醇；别嘌醇作为经典黄嘌呤氧化酶抑制剂，临床应用经验丰富，价格低廉，性价比高，但亚洲人群用药前建议检测HLA-B*5801基因型，以规避严重皮肤超敏反应；苯溴马隆则为强效促尿酸排泄药物，尤其适用于尿酸排泄减少型患者，起效迅速，但禁用于肾结石患者，使用时需配合碱化尿液措施。

目前，临床上将血尿酸持续达标定义为：患者血尿酸水平持续3个月达标（≤360 μmol/L），或血尿酸至少2次检测低于240 μmol/L。2024版指南在停药标准上实现了重大突破，并首次明确提出停药指征（详见表2）。这一更新体现了指南从被动管理向主动、个体化管理的理念跃升，有助于缓解患者的长期用药焦虑并提升治疗依从性。

表2. 2024版指南相关推荐意见

二、基于临床分型的药物选择与抗炎镇痛管理

为实现高尿酸血症的精准化药物治疗，2024版指南推荐在启动ULT前，基于24小时尿尿酸排泄量（UUE）和尿酸排泄分数（FEUA）进行临床分型，为临床实现“分型而治”提供了清晰的路径（表3、表4）。

表3. 2024版指南相关推荐意见

表4. 高尿酸血症分型及首选用药推荐

而针对痛风反复发作患者的抗炎镇痛治疗，2024版指南在糖皮质激素使用策略上作出了更为精细的调整。推荐将激素减量时间适当延长，但总疗程不超过1个月；对于3个月内反复发作或降尿酸治疗初期未进行预防性抗炎者，减量时间可延长至2~3周。同时，指南建议联用小剂量秋水仙碱以预防激素减量期痛风复发，而对于糖皮质激素反应不良或存在激素使用禁忌证的反复发作患者，可考虑使用IL-1抑制剂（证据等级2B），现有药物情况可参考表5。IL-1抑制剂不仅能够快速控制急性发作，还可显著降低远期复发风险，为传统抗炎治疗无效或不耐受的患者提供了全新的治疗选择，但临床应用时须严格筛查活动性感染，此为绝对禁忌证。

表5. 部分IL-1靶向制剂及其疗效汇总

对于慢性痛风性关节炎，2024版指南推荐根据有无痛风石进行分层管理（表6），并将血尿酸长期控制在180~300 μmol/L的目标范围。此外，IL-1抑制剂也被认为在预防痛风发作方面具有良好作用，但用药前同样必须排除感染风险。

表6. 2024版指南相关推荐意见

三、辅助治疗与特殊人群管理

在辅助治疗方面，2024版指南对碱化尿液的推荐进行了重要更新（表7）。启动时机与2019版一致，即当晨尿pH<6.0或正在服用促尿酸排泄药物时建议启动，治疗目标应维持晨尿pH在6.2~6.9。在药物选择上，本版指南明确首选枸橼酸制剂，其碱化效果温和持久、耐受性良好，这一更新确立了枸橼酸盐在碱化尿液治疗中的一线地位。

表7. 2024版指南相关推荐意见

饮食管理是患者最为关注的环节，指南延续了对高嘌呤食物（动物内脏、沙丁鱼、浓肉汤）、高果糖食物与饮料及酒精类饮品（啤酒、白酒）的限制推荐，并详细阐述了其影响尿酸代谢的具体作用机制。同时，2024版指南新增了明确的鼓励摄入类食物清单，包括富含膳食纤维的全谷物、豆类及蔬果，酸樱桃与柠檬酸制品，以及脱脂牛奶及低脂奶制品（证据等级2C）（图1）。同时推荐“终止高血压膳食疗法”（DASH）饮食模式与地中海饮食作为核心膳食模式，为患者提供了更为多元化的选择。整体而言，饮食管理理念从笼统的“能吃什么”进阶为精准的“为什么这么吃”，实现了科学化与个体化的营养指导。

图1. 高尿酸痛风饮食指导[2]

此外，2024版指南还首次系统阐述了妊娠期、哺乳期、男性备育期等特殊人群的痛风管理策略（表8）。针对妊娠期及哺乳期痛风患者，指南将生活方式干预列为首要措施，药物治疗建议详见表8，但需注意妊娠晚期（30周后）应避免使用，以防胎儿动脉导管早闭。

表8. 2024版指南相关推荐意见

四、尿酸正常痛风的诊断标准与风险评估体系

针对血尿酸水平正常的疑似痛风患者，2024版指南首次正式纳入“尿酸正常痛风”的诊断标准——关节腔穿刺结合滑液镜检发现尿酸盐结晶，此为痛风诊断的金标准（证据等级1C）（表9）；并在无法进行关节穿刺、检测时机等方面进行了详细建议，该标准的建立有效解决了临床中急性发作期血尿酸正常的诊断困境，有望显著减少漏诊率。

表9. 2024版指南相关推荐意见

在风险评估方面，尿酸钠结晶沉积已被证实是未来1~2年痛风发作的独立危险因素，且结晶沉积量与发作风险呈正相关。同时，可参考基线血尿酸、IL-1β、CRP、血清CA724等生物标志物，结合代谢组学多组学模型等共同实现对频发痛风的高潜力预测。

图2. 2024版指南AHU、痛风诊治流程

综合上述更新，2024版指南通过明确停药标准、重塑一线用药格局、新增特殊人群管理、优化辅助干预策略等方面，实现了从“经验治疗”到“精准管理”的跃升，为临床决策提供了更清晰、实用的依据。这一系列更新标志着我国高尿酸血症与痛风的诊疗将正式迈入精准化、个体化、全程管理的全新时代。

参考文献1. 中华内分泌代谢杂志, 2025,41(10): 806-817.2. 微信公众号“糖尿病主任”.

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